Dane kontaktowe Dane dotyczące szkody Rodzaj szkodyMajątkowaOCKomunikacyjna Czy przedmiot jest leasingowany?TakNie Czy jest cesja praw z polisy?TakNie Poszkodowany Osoba fizycznaFirma Sprawca Osoba fizycznaFirmaNie dotyczy Polisa, z której zgłoszona ma być szkoda WłasnaObca Dodatkowe uwagi Załącz pliki Po wysłaniu formularza otrzymacie Państwo wiadomość potwierdzającą przyjęcie zlecenia. Aby załączyć pliki, prosimy załączyć je do odpowiedzi na tą wiadomość email. *Wyrażam zgodę na przesłanie potwierdzenia przyjęcia zgłoszenia szkody na adres e-mail wskazany w formularzu. Zgodnie z art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29.08.1997r. o ochronie danych osobowych (t. jedn. Dz. U. Nr 101 z 2002r., poz. 926 z późn. zmianami) Kancelaria Brokerów Ubezpieczeniowych Jankowiak, Stawiński Spółka Partnerska z siedzibą w Poznaniu, przy ulicy Jugosłowiańskiej 65/67, informuje, że jest administratorem Pana/i danych osobowych, udostępnionych przez Pana/ią dobrowolnie na podstawie niniejszej zgody, które będą przetwarzane przez nas do celów ubezpieczeniowych, statutowych oraz marketingowych. Jednocześnie informujemy, że służy Panu/i prawo wglądu do swoich danych osobowych oraz ich poprawiania, a przetwarzanie tych danych w celach innych niż wymienione powyżej lub w celach prawnie usprawiedliwionych, wymaga uzyskania Pana/i uprzedniej zgody.
