Zgłoszenie szkody

I. Dane osoby zgłaszającej szkodę

II.Dane dotyczące szkody

majątkowa OC komunikacyjna
:
Osoba prywatna Firma
Osoba prywatna Firma Nie dotyczy
Własna Obca

III. Uwagi

IV. Załączniki

(dopuszczalna waga załącznika(ów) 25MB)
Upuść tutaj Dodaj pliki

Wyrażam zgodę na przesłanie potwierdzenia przyjęcia zgłoszenia szkody na adres e-mail wskazany w formularzu.
Zgodnie z art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29.08.1997r. o ochronie danych osobowych (t. jedn. Dz. U. Nr 101 z 2002r., poz. 926 z późn. zmianami) Kancelaria Brokerów Ubezpieczeniowych Jankowiak, Stawiński Spółka Partnerska z siedzibą w Poznaniu, przy ulicy Jugosłowiańskiej 65/67, informuje, że jest administratorem Pana/i danych osobowych, udostępnionych przez Pana/ią dobrowolnie na podstawie niniejszej zgody, które będą przetwarzane przez nas do celów ubezpieczeniowych, statutowych oraz marketingowych.
Jednocześnie informujemy, że służy Panu/i prawo wglądu do swoich danych osobowych oraz ich poprawiania, a przetwarzanie tych danych w celach innych niż wymienione powyżej lub w celach prawnie usprawiedliwionych, wymaga uzyskania Pana/i uprzedniej zgody.